氏名　(必須)

所属　(必須)

E-mailアドレス (必須)

電話番号 (必須)

論文番号（ID）　(必須)

論文タイトル　(必須)

論文ページ数　(必須)

収録予定号　（必須）

—以下から選択してください—22-1「つなぐ技術（人・モノ・社会）」（2017年3月末発行予定）22-2「複合現実感7」（2017年6月末発行予定）22-3「力触覚の理解・計測・呈示」（2017年9月末発行予定）22-4「スポーツと人間拡張工学」（2017年12月末発行予定）わからない

◎　最終原稿PDFデータの制作環境 （必須）

※印刷データとする際に重要な情報となります．
記入例：《ご利用ソフト(ワープロ名），OSの種類，PDFへの変換方法》

○　別刷りについて

※50部が掲載料に含まれます．掲載論文誌発行後に，ご送付させていただく予定です．【重要：掲載が22-1号以降になる場合は，論文誌の完全オンライン化（J-STAGE）が予定されおり，別刷りは印刷されませんので，送付がございません．何卒ご了承ください．】
※掲載料に含まれる別刷り50部について，昨今の電子化の折，送付不要との声もいただいております．不要の場合は送付先で「不要」をご選択ください．

a) 別刷り送付先（必須）

—以下から選択してください—VR学会会員マイページ登録の希望送付先その他の住所掲載料に含まれる別刷り50部は不要掲載が22-1以降なので別刷り送付なし

　　その他の場合の住所
　　〒
　　住所　
　　氏名　
　　電話番号（宅急便の伝票に記入）　

b) 別刷りの追加注文（有料）

—以下から選択してください—追加注文なし50部100部その他

　　その他の場合の部数記入欄（50部単位）
　　

○　請求書について

a) 請求書の宛名

※特にご指定がない場合は，ご所属先名（大学・企業）で作成させていただきます．
御中/殿

b) 請求書送付先（必須）

—以下から選択してください—別刷り発送先と同じVR学会会員マイページ登録の希望送付先その他

　　その他の場合の住所
　　〒
　　

c) 請求書について特にご指定がございましたら，詳しくご記入ください．

○　今後の運営のためのアンケート

・ 筆頭著者は

—以下から選択してください—学生教職員民間企業その他

　　その他の場合の記入欄
　　

○　通信欄 　＊カラー印刷希望の方はお知らせください．＊急ぎのご内容はメールでもお送りいただけますようお願いいたします．

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